前言

• MASLD命名和定义确立：2023年6月经国际多学会德尔菲法确定
• NAFLD证据适用性：现有队列研究支持NAFLD相关发现可外推至MASLD人群，二者人群几乎重叠，临床特征、非侵入性检查准确性和临界值相近，长期随访死亡率相似，故将NAFLD证据用于MASLD人群，MetALD是不同实体，相关建议可能不适用

定义、患病率和自然病程

定义

• 存在至少一种心血管代谢危险因素的个体出现肝脏脂肪变性
• 存在至少一种心血管代谢危险因素且肝脏有过量甘油三酯储存，涵盖单纯肝脂肪变性（MASL）、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）、纤维化和肝硬化等
• 术语更新：取代非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是脂肪性肝病（SLD）新共识定义的一部分，SLD还包括伴中度饮酒的MASLD（MetALD）、酒精性肝病（ALD）等

患病率

• 最常见的慢性肝病，患病率可能继续上升

自然病程

• 与心血管事件、慢性肾病、肝脏和肝外恶性肿瘤以及肝脏相关结局风险增加有关
• 与2型糖尿病、肥胖和其他心血管代谢危险因素紧密相关，增加心血管事件、慢性肾病、肝脏和肝外恶性肿瘤以及肝脏相关结局风险

一般人群中脂肪性肝病对肝脏相关结局的影响

• 建议：偶然发现脂肪变性，应评估潜在病因和是否存在晚期纤维化，以确定肝脏和/或心血管结局风险及适当治疗；MASLD、ALD和MetALD是常见病因，也应考虑药物性肝病和单基因性SLD等；不建议对一般人群进行SLD筛查
• 声明：一般人群中脂肪性肝病本身与肝脏相关结局无独立关联，肝纤维化阶段和持续升高的肝酶与肝脏相关结局有关

MASLD中影响肝脏疾病自然史的危险因素和合并症

• 声明：2型糖尿病和肥胖（尤其是腹型肥胖）对MASLD自然史影响最大；50岁以上男性、绝经后女性和有多种心血管代谢危险因素的个体发生进行性纤维化、肝硬化及其并发症的风险增加

成人MASLD饮酒对肝脏疾病自然病程的影响

• 声明：饮酒和代谢危险因素对慢性肝病的发生和发展有独立和协同的调节作用；适度饮酒的有益健康作用在研究中不一致，新兴证据不支持少量至适度饮酒的保护作用
• 建议：记录所有SLD患者的饮酒量、模式和历史；可用验证工具和/或特定生物标志物评估；劝阻中度或大量饮酒患者饮酒；晚期纤维化或肝硬化患者应永久戒酒

预防

• 建议：一般人群应采用非药物措施预防MASLD及其并发症，高危人群应加强预防措施

筛查、病例发现、诊断和监测

病例发现策略

• 考虑对有心血管代谢危险因素、肝酶异常和/或肝脏脂肪变性放射学迹象的个体进行MASLD合并肝纤维化的病例发现
• 建议：医疗提供者可考虑对有心血管代谢危险因素、肝酶异常和/或肝脏脂肪变性影像学迹象的个体进行MASLD伴肝纤维化的病例发现；应重点关注2型糖尿病、腹型肥胖且有≥1种额外代谢危险因素或肝功能检查异常的个体
• 声明：早期诊断纤维化并适当管理可预防进展为肝硬化及其并发症，证明对高危人群筛查的合理性

诊断方法

• 非侵入性评分和成像技术优于标准肝酶检测；多步骤方法，先使用血液评分，再使用成像技术进一步明确纤维化阶段
• 建议：使用基于血液检测组合或血液检测与成像技术结合的非侵入性评分检测纤维化；采用多步骤方法，先使用FIB - 4等血液评分，再用肝脏弹性成像等成像技术；特定胶原相关血液成分检测可替代成像识别晚期肝纤维化；可采用基于非侵入性评分和成像测试的临床护理路径

非侵入性方法替代肝活检诊断MASH和/或晚期纤维化

• 建议：使用血液生物标志物评分和弹性成像排除晚期纤维化，弹性成像更适合预测晚期纤维化
• 声明：非侵入性方法无法评估MASLD微观特征；部分血液生物标志物评分可识别MASH进展风险个体；血液生物标志物评分和弹性成像有助于临床结局风险分层；多数情况下MASLD临床管理无需肝活检，但确诊脂肪性肝炎和排除其他肝病仍需肝活检

监测方法

• 非侵入性工具可用于排除纤维化进展和预测肝脏相关结局
• 建议：成人MASLD患者可使用非侵入性工具序贯评估排除纤维化进展；非侵入性工具可帮助预测总体和肝脏相关事件及死亡风险

基因检测在MASLD中的应用

• 建议：专科中心临床医生可考虑评估基因风险概况；可在临床研究中评估基因风险变异；有严重家族病史或无代谢诱因的严重表型患者，可考虑进行下一代测序评估可治疗的遗传病因

代谢异常评估和相关合并症诊断

• 建议：评估成人MASLD患者相关合并症和心血管风险；定期进行实验室检查和体格检查；鼓励患者根据当前指南进行肝外癌症筛查；可考虑评估胰岛素抵抗以明确代谢功能障碍

肝癌监测

• 对于非肝硬化MASLD或MASH且无严重纤维化的患者，目前不推荐进行肝癌监测；对于有严重纤维化的患者，可根据个体风险评估考虑进行监测
• 建议：无严重纤维化的非肝硬化MASLD或MASH患者，目前不建议进行HCC监测；有严重纤维化的患者，可根据个体风险评估考虑监测
• 建议：对MASLD相关肝硬化患者应用HCC监测计划；风险分层有助于优化监测策略；高危患者可联合AFP测量和超声检查；超声可视化差的高危患者可进行MRI横断面成像

治疗

一般考虑

• 治疗目标：改善肝脏相关结局的最相关治疗目标包括减少脂肪变性、解决MASH、改善纤维化、稳定纤维化和预防进展为肝硬化
• 监测治疗反应：非侵入性测试可用于监测治疗反应，但最适合的测试可能取决于干预类型和患者相关因素
• 声明：成人MASLD伴晚期纤维化或肝硬化患者，纤维化逆转与肝脏相关结局风险降低有关；疾病活动改善和脂肪性肝炎缓解与纤维化逆转有关；减少脂肪变性与组织学改善有关；需长期随访研究证明治疗相关组织学变化可降低临床结局风险
• 建议：个体层面可重复使用非侵入性测试评估纤维化进展，但对治疗反应信息有限；临床研究中可使用肝活检监测疾病进展或治疗反应
• 建议：采用多学科方法管理MASLD和心血管代谢合并症，以改善肝脏和肝外结局

非药物治疗

• 减重：建议通过饮食和行为疗法减重以改善肝脏损伤，超重患者减重目标为≥5%以减少肝脏脂肪，7 - 10%以改善肝脏炎症，≥10%以改善纤维化

• 建议：成人MASLD患者应采用饮食和行为疗法诱导体重减轻以改善肝损伤；超重患者减重目标为≥5%减少肝脂肪，7 - 10%改善肝脏炎症，≥10%改善纤维化

• 声明：需进一步研究确定饮食和行为疗法诱导体重减轻对临床肝脏相关结局和死亡率的长期有效性

• 改善饮食质量：建议改善饮食质量，限制超加工食品和含糖饮料的消费

• 建议：成人MASLD患者应改善饮食质量，限制超加工食品和含糖饮料摄入

• 声明：改善饮食质量对临床肝脏相关结局的益处证据不足

• 体育活动和锻炼：建议进行体育活动和锻炼以减少脂肪变性，根据个人偏好和能力进行调整

• 建议：成人MASLD患者应进行体育活动和运动，每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度运动

• 声明：体育活动和运动对组织学结局、非侵入性评估的肝损伤/纤维化和肝脏相关临床结局的益处证据不足

• 正常体重患者的饮食和运动干预：建议正常体重的MASLD成人，推荐饮食和运动干预以减少肝脏脂肪，但对肝脏组织学、纤维化和肝脏相关临床结局的益处尚无证据

• 建议：正常体重的成人MASLD患者应进行饮食和运动干预以减少肝脂肪

• 声明：目前无证据表明饮食和/或运动对正常体重患者肝脏组织学、纤维化和肝脏相关临床结局有益

• 营养补充剂：因缺乏有效性和安全性证据，不推荐MASLD成人使用

• 建议：成人MASLD患者不推荐使用营养补充剂，因其有效性和安全性证据不足

• 咖啡摄入：观察性研究显示与改善肝脏损伤和减少肝脏相关临床结局有关

• 声明：观察性研究表明成人MASLD患者喝咖啡与肝损伤改善和肝脏相关临床结局减少有关

药物治疗

非降糖药物

• 非肝硬化MASH和显著肝纤维化（≥2期）：考虑使用resmetirom进行治疗
• 肝硬化阶段：目前不推荐使用针对MASH的药物治疗
• 雷斯美替罗姆：非肝硬化且有显著肝纤维化（≥2期）的MASH成人可考虑；非肝硬化且有特定情况（如晚期纤维化等）的MASLD个体可考虑；肝硬化阶段不推荐；因缺乏大型III期试验组织学疗效证据和潜在长期风险，不推荐维生素E作为MASH靶向治疗
• 建议：非肝硬化MASH伴显著肝纤维化（≥2期）患者可考虑使用resmetirom治疗；非肝硬化MASLD伴晚期纤维化、高危脂肪性肝炎伴显著纤维化或肝脏相关不良结局风险的患者可考虑使用resmetirom；肝硬化阶段的MASH患者目前不推荐使用MASH靶向药物治疗；不推荐使用维生素E作为MASH靶向治疗
• 声明：目前缺乏resmetirom治疗的组织学益处可持续性、个体反应预测、肝脏相关结局和长期安全性的数据

降糖药物

• GLP - 1受体激动剂：因缺乏大型III期试验组织学改善证据，目前不能作为MASH靶向治疗，但用于2型糖尿病和肥胖时可改善心血管代谢结局；体重显著减轻时可能有肝脏组织学益处，但证据不足
• 吡格列酮：非肝硬化MASH成人使用安全，但缺乏大型III期试验组织学疗效证据，不能作为MASH靶向治疗
• SGLT - 2抑制剂和二甲双胍：缺乏作为MASH靶向治疗的证据，用于2型糖尿病、心力衰竭和慢性肾病时安全
• 建议：目前不推荐将GLP1RA、pioglitazone、SGLT2抑制剂或metformin作为MASH靶向治疗；GLP1RA、pioglitazone、SGLT2抑制剂和metformin可用于治疗其各自适应证
• 声明：GLP1RA诱导的大量体重减轻可能带来肝脏组织学益处，但证据不充分；无足够证据支持使用其他降糖药物作为MASH靶向治疗

减肥药物

• 非肠促胰岛素类减肥药物：不推荐作为MASH靶向治疗
• 建议：不推荐使用非肠促胰岛素类减肥药物作为MASH靶向治疗

手术和内镜治疗

• 减肥手术：非肝硬化MASLD且有适应证的成人可考虑；MASLD相关代偿期晚期慢性肝病/代偿期肝硬化且有适应证的成人可考虑，但需多学科团队评估；代谢/减肥内镜手术需进一步验证，目前不推荐
• 建议：成人MASLD合并肥胖患者，可考虑采用减肥/代谢手术或内镜减肥干预减少肝脏损伤和肝脏相关结局，但需进一步研究评估其有效性
• 非肝硬化MASLD成人：有适应症可考虑减肥手术
• 代偿期晚期慢性肝病/代偿期肝硬化成人：有适应症可考虑，但需多学科团队评估
• 代谢/减肥内镜手术：作为MASH靶向治疗需进一步验证，暂不推荐

并发症管理

• 肝癌监测：对于非肝硬化MASLD或MASH且无严重纤维化的患者，目前不推荐进行肝癌监测；对于有严重纤维化的患者，可根据个体风险评估考虑进行监测
• 肝硬化管理：包括调整代谢药物、营养咨询、监测门静脉高压和肝癌，以及失代偿期肝硬化的肝移植

终末期肝病和肝移植

饮食和生活方式

• MASH肝硬化成人：饮食和生活方式建议应根据肝病严重程度、营养状况和肌肉减少症/肌肉减少性肥胖情况调整
• 肌肉减少症、肌肉减少性肥胖或失代偿期肝硬化成人：推荐高蛋白饮食和晚间加餐
• 代偿期肝硬化和肥胖成人：可建议适度减重，强调高蛋白摄入和体育活动
• MASH肝硬化成人：根据肝病严重程度、营养状况和肌肉减少症调整
• 肌肉减少症、肌肉减少性肥胖或失代偿期肝硬化成人：提供高蛋白饮食和晚间小吃
• 代偿期肝硬化和肥胖成人：适度减重，强调高蛋白摄入和体育活动

药物干预

• 二甲双胍：代偿期肝硬化且肾功能正常成人可用，失代偿期肝硬化尤其是合并肾功能损害时禁用
• 磺脲类：避免用于肝功能失代偿成人
• GLP - 1受体激动剂：Child - Pugh A级肝硬化成人可根据适应证使用
• SGLT - 2抑制剂：Child - Pugh A级和B级肝硬化成人可用
• 他汀类：慢性肝病包括代偿期肝硬化成人可根据心血管风险指南使用以减少心血管事件
• 二甲双胍：代偿期肝硬化且肾功能正常成人可用，失代偿期肝硬化禁用
• 磺脲类：肝失代偿成人避免使用
• GLP - 1受体激动剂：Child - Pugh A级肝硬化成人按适应症使用
• SGLT2抑制剂：Child - Pugh A和B级肝硬化成人可用
• 他汀类：慢性肝病包括代偿期肝硬化成人可用

无创检查

• 肝脏硬度测量（LSM）：振动控制瞬时弹性成像（VCTE）≤15kPa且血小板计数≥150×10⁹/L可排除临床显著门静脉高压（CSPH）；LSM≥20kPa和/或血小板计数＜150×10⁹/L成人应行上消化道内镜检查筛查静脉曲张
• LSM阈值：LSM≥25kPa诊断CSPH仅适用于非肥胖（BMI＜30kg/m²）MASLD成人，肥胖会干扰LSM，目前缺乏肥胖MASLD成人诊断CSPH的最佳无创检查证据
• 振动控制瞬时弹性成像LSM≤15kPa且血小板计数≥150×10⁹/L：排除临床显著门静脉高压
• LSM≥20kPa和/或血小板计数<150×10⁹/L：进行上消化道内镜检查筛查静脉曲张

肝移植评估

• MASLD肝移植候选者：多学科团队评估心血管和代谢合并症以降低围手术期和术后主要心血管事件风险；全面筛查合并症可能有助于优化肝移植前后管理
• 多学科团队评估心血管和代谢合并症
• 全面筛查合并症，包括逐步和风险调整的心脏检查算法

减重治疗

• 肥胖和终末期MASLD等待肝移植成人：应进行减重治疗且不加重肌肉减少症，饮食调整和监督体育锻炼为一线治疗；药物减重策略需谨慎评估风险获益；代偿期肝硬化且无临床显著门静脉高压成人，肝移植前可考虑袖状胃切除术；失代偿期肝硬化禁忌减肥手术
• 肥胖和终末期MASLD等待肝移植成人：减重治疗改善围手术期结局
• 终末期MASLD等待肝移植成人：谨慎评估后考虑药物减重策略
• 代偿期肝硬化且无临床显著门静脉高压成人：肝移植前可考虑袖状胃切除术
• 失代偿期肝硬化成人：减肥手术禁忌

肝移植后管理

• MASLD相关终末期肝病肝移植后成人：推荐控制肥胖和相关心血管代谢并发症的治疗；实施标准非药物饮食和生活方式干预，按通用临床指南进行高血压、2型糖尿病和血脂异常的药物管理
• 控制肥胖和相关心血管代谢并发症
• 实施标准非药物饮食和生活方式干预，按指南进行药物治疗

多学科管理

• 建议采用多学科方法管理MASLD和心血管代谢合并症，以改善肝脏相关和肝外结局

研究方向/关键研究议程

一般管理、自然史、预防和筛查

• 开发可广泛实施、高效且经济的即时诊断方法，明确不同国家医疗背景下心血管代谢危险因素个体的转诊途径
• 了解MASLD个体纤维化进展、肝硬化病程和肝癌发生的个体易感性和决定因素
• 更好描述SLD人群中MetALD部分的自然史，开发可靠定量的酒精摄入生物标志物，研究代谢功能障碍与酒精摄入量对肝损伤进展的关系
• 制定和实施提高各年龄段人群对SLD认识和预防MASLD的国家政策
• 开发可广泛实施、高效且经济有效的即时诊断方法
• 了解个体易感性和纤维化进展、肝硬化病程和HCC发生的决定因素
• 描述MetALD人群自然史，开发酒精消费生物标志物
• 制定国家政策提高SLD认识和预防MASLD

无创检查应用

• 确定MASLD个体不同应用场景（诊断、监测、预后和治疗反应）中最有效的生物标志物
• 确定药物治疗中组织学替代指标改善是否转化为临床获益，无创检查变化是否反映组织学变化，以及未来试验能否使用无创检查作为治疗反应替代指标
• 确定肝硬化和非肝硬化MASLD及MetALD个体基于风险的个性化肝癌监测策略
• 了解人工智能辅助诊断（包括数字病理）如何改善风险分层、确定治疗反应和促进治疗试验开展
• 评估Baveno VII临床显著门静脉高压标准的应用和脾脏硬度测量在MASLD个体中的作用
• 确定MASLD不同应用场景最佳生物标志物
• 确定药物治疗中组织学替代指标改善是否转化为临床获益
• 确定基于风险的HCC监测策略
• 了解AI辅助诊断改善风险分层和治疗反应评估的作用
• 评估Baveno VII标准和脾脏硬度测量的应用

MASLD及合并症治疗

• 改进个性化生活方式和饮食方法以减轻体重、维持减重效果，确定最可能从非药物干预中获益的个体
• 确定药物干预无反应的早期预测因素，为无反应者定义明确的停药规则
• 评估控制代谢合并症对MASLD肝脏疾病进程的影响
• 确定基于肠促胰岛素、减肥或降糖治疗改善MASLD的体重无关机制
• 确定脂肪性肝损伤改善是否对MASLD代谢功能障碍和合并症控制有益
• 前瞻性评估治疗MASH和/或心血管代谢合并症药物联合使用的潜在相加或协同效应
• 开发MASH相关肝硬化的有效药物治疗方法
• GLP - 1受体激动剂可考虑用于控制体重和肥胖相关合并症，但需在移植受者中进行特定试验
• 改进个性化生活方式和饮食方法
• 确定药物治疗无反应早期预测因素和停药规则
• 评估控制代谢合并症对肝病进程的影响
• 确定MASLD改善的非减重机制
• 确定改善脂肪性肝损伤对代谢功能障碍和合并症控制的影响
• 评估联合药物治疗的潜在增效作用
• 开发MASH相关肝硬化有效药物治疗